医疗核心制度
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1、首诊负责制度 | ||
2、三级查房制度 | ||
3、会诊制度 | ||
4、分级护理制度 | ||
5、值班和交接班制度 | ||
6、疑难病例讨论制度 | ||
7、急危重患者抢救制度 | ||
8、术前讨论制度 | ||
9、死亡病例讨论制度 | ||
10、查对制度 | ||
11、手术安全核查制度 | ||
12、手术分级管理制度 | ||
13、新技术和新项目准入制度 | ||
14、危急值报告制度 | ||
15、病历管理制度 | ||
16、抗菌药物分▅级管理制度 | ||
17、临床用血审核制度 | ||
18、信息安全●管理制度 |
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一、首诊负责制度
（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、
抢救、转院和转科等工作负责,不得推诿，延误病情。
（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
（三）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院总值班组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，经科主▽任同意，同时上报医务科与所转医院联系安排后再予转院。
（四）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员←会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
（五)首诊医师和下一班医师交接班时，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
二、三级医师查房制度
（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主〓任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
（二）主任医师（副☆主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主←任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
（三）对急危●重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。
（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
（六）查房内容：
1、住院医师查房，要◥求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报¤告单，分析检查结果，提出进一步〒检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果，决定患者出院、转院等。
3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检↑查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
（七）院长及医■务科负责人，应有计划有目的地定期参加各科查房。检查了解对病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。
?三、会诊制度
（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。
（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或∩具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨※论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需行科间♂会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，发送被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。
（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和☆拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任♂主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会》成员和相关科室人员。
（六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，42号令）有关规定执行。
四、分级护理制度
1、特别护理
(1)适应对象
病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积灼伤和“五衰”等。
(2)护理内容
①设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体征。
②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理录单。
③备齐急救药品和器材，以便随时急用。
④认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。
2、一级护理
(1)适应对象
病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。
(2)护理内容
①每15～30分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。
②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。
③按需准★备抢救药品和器材。
④认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。
3、二级护理
(1)适应对象
病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。
(2)护理内容
①每l一2小时巡视病人一次，观察病情。
②按护理常规护理。
③生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。
4、三级护理
(1)适应对象
轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。
(2)护理内容
①每日两次巡视病人，观察病情。
②按护理常规护理。
③给予卫生保健指导，督促病人遵守院ξ规，了解病人的病情动态及心态，满足其心两方面的需要。
五、值班和交接班制度
(一)病房均实行24小时值班制。值班医『师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
(二)对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清㊣ 楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
(三)值班医师负责病房各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示上级医师。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。
(四)值班人员不得擅自离开工作岗◥位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊ζ 抢救、会诊等需要离开病房时，必须向值班护士说明去向及联系方法。
(五)值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病房♀有急诊处理事项时，应由副班进行及时处理。
(六)每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病房医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
六、疑难病例讨论制度
?(一)凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
(二)会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关『人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出々治疗方案。
(三)主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘□要，做好发言准备。
(四)主管医师应作好○书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
七、急危重患者抢救制度
（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医ㄨ师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。
（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。
（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
八、术前讨论制度
（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
（二）术前讨论会由◣科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加，特殊病例应报医务科派人参加讨论。
（三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况；确定手术人员、麻醉人员及有关人员的组织及安排。讨论情况记入病历。
（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
九、死亡病例讨论制度
（一）凡死亡病例，一般应在死亡之后的一周内召开，特殊病例应╳及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加，讨论情况按规定格式书写记入病历。
（二）讨论内容：诊断是否正确，有无延误病情或漏诊；检查及治疗是否及时和适当；死亡原因或性质；从中应吸取的经验教训及今后工作中应该注意的问题。
十、查对制度
（一）临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号。
2、执行医嘱时要进行"三查七对"：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不』符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注
意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血前，需经两人查对：
（1）查采血日期、血液有无凝血块或溶血及瓶有无裂痕。
（2）查输血单位与血瓶签上供血者姓名、血型、血瓶号、血质量是否相符及配血交叉报告有无凝集。
（3）查病人床号、姓名、住院号及血型。
（二）手术室
1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。
2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验⌒ 结果、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
4、手术取下的标本，应由巡回护士★与手术者核对后，再填写病理检验送检。
（三）药房
1、配方时，查对处方的内∏容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
（四）血库
1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重做一次。
2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋
号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
（五）检验科
1、采』取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、病房。
（六）病理科
1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和▽质量。
3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报告时，查对单位。
（七）放射科
1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、发报告时，查对科别、病房。
（八）理疗科及针灸室
1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，并检查体表、体内〖有无金属异常。
4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
（九）（心电图、脑电图、超声等）
1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时查对科别、病房。
（十）供应室?
1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2、发器械包时，查对品名、消毒日期。
3、发器械包时，查数量、质量清洁处理情况。
其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。
十一、手术安全核查制度
（一）手术安全核查〗是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。
（二）本制度适用于∑各级各类手术，其他有创操作应参照执行。
（三）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
（四）手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。
（五）实施手术安全核查的内容及流程。
1、麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。
2、手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
3、患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式▂，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
4、三方核查人确认后分别签名。
（六）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
（七）术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
（八）手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。
（九）医院医务科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
（十）《手术安全核查表》应归入病案中保管。
（十一）手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。
十二、手术分级管理制度
（一）手术分类
根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四级：
四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；
二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；
一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
（二）手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
1、住院医师
2、主治医师：（1）低年资主治医师：担任主治医师3年以内。（2）高年资主治◥医师：担任主治医师3年以上。
3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。
4、主任医师
（三）各级医师手术范围
1、住院医师：在上级医师指☆导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。
2、主治医师：熟练掌握一、二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三类手术。
3、低年资副主任医师：熟练掌握一、二、三级手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四级手术。
4、高年资副主任医师：熟练完成一、二、三类手术，在主任医师指导下，开展四级手术。亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、开展新的手术。
5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手╲术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
（四）手术审◥批权限
1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。
2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术→，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
（1）手术可能导致毁容或致残的；
（2）同一患者24小时内需再次手术的；
（3）高风险手术；
（4）新开展的手术；
（5）可能引起或涉及司法纠纷的手术；
（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊︼人士等；
（7）外院医师来院参加手术者、。
（8）器官移植手术。
十三、新技术和新项目准入制度
（一）新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
（二）实施者提出书№面申请，填写《开展新技术、新项⌒目申请表》，提供理论依据和具体实施细
则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。
（三）医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。
（四）新技术、新项目的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
（五）新技术、新项目实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应质控医师完成。
（六）新技术、新项目完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新技术、新项目的是否在临床全面开√展。
（七）科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新技术、新项目开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外→情况，积极妥善处理，做好记录。
十四、“危急值”报告制度
（一）“危急值”是指辅助结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，如果临床医生能及时得到检查结果，迅速给予患者有效治疗，可能挽救患者生命，否则可能出现严重后果甚至危及生命，失去最佳抢救机会。 ???
（二）各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告所在临床科室，、漏报或延迟报告，并在《危急值结果登记★本》上详细记录。 ???
（三）临床科室接到“危急值”报告后，一方面尽快检查核对标本采集正确与否，另一方面立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。
（四）临床科室必须严格按照《危急值结果登记本》的内容认真填写，字迹清楚。
（五）临床医师更改治疗方案、实施抢救措施前，应及时与患方沟通，病程记录中记录“危急值”结果及采取的治疗措施。
（六）具体操作程序：
1、当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在《危急值结果登记本》上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。
2、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医々师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。
3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。
七、“危急值”报告涉及所有门、急诊及住院病人，重点是急危重症患者。
八、“危急值”报告科室包括：检验科、放射科、CT室、彩超室、心电图室等医技科室。
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检验科“危急值”报告范围
试验名称 | 项目 | 危急值 |
全血细胞分析 | 白细胞计数 | ＜2.5×109/L；＞30×109/L |
血红蛋白含量 | ＜50g/L；＞200 g/L | |
新生儿：＜90g/L；＞223 g/L | ||
红细胞压积 | ＜0.15L/L；＞0.60 L/L | |
新生儿：＜0.33L/L；＞0.71 L/L | ||
血小板计数 | ＜50×109/L；＞1000×109/L | |
凝血试验 | 凝血活酶时间 | ＞20秒 |
抗凝治疗者：INR＞6.0 | ||
激活部分凝血活酶时间 | ＞70秒 | |
纤维蛋白原定量 | ＜1g/L | |
生化检验 | 钾 | ＜2.5mmol/L；＞6.5mmol/L |
钠 | ＜120mmol/L；＞160mmol/L | |
氯 | ＜80mmol/L；＞115mmol/L | |
钙 | ＜1.6mmol/L；＞3.5mmol/L | |
胆碱酯酶 | ＜8u | |
葡萄糖 ? | 男性：＜2.7mmol/L；＞22.2mmol/L | |
新生儿：＜1.6mmol/L；＞16.6mmol/L | ||
尿素 | ＞36mmol/L | |
肌酐 | ＞352μmol/L | |
尿酸 | ＞720μmol/L | |
淀粉酶 | 血＞350u/L,尿＞1200u/L | |
总胆红素 | 新生儿：＞340μmol/L | |
甘油三脂 | ＞4.5mmol/L | |
微生物检验 | 无菌部位标本革兰氏染色 | 发现细菌 |
无菌部位标本细菌培养 | 细菌生长 | |
血气分析 | PH | ≤7.25或≧7.55 |
PCO2 | ≤20mmHg或≧70mmHg | |
PO2 | ≤40mmHg |
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医学影像科“危急值”报告范围：
1、中枢神经系统：
①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出♂血的急性期；
②硬膜下/外血肿急性期；
③脑疝、急性脑积水；
④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；
⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血Ψ或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。
2、脊柱、脊髓疾病：
X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。
3、呼吸系统：
①气管、支气管异物；
②液气胸，尤其是张力性气胸；
③肺栓塞、肺梗死。
4、循环系统：
①心包填塞、纵隔摆动；
②急性主动脉夹层动脉瘤。
5、消化系统：
①食道异物；
②消化道穿孔、急性肠梗阻；
③急性胆道梗阻；
④急性出血坏死性胰腺炎；
⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血。
6、颌面五官急症：
①眼眶内异物；
②眼眶及内容物破裂、骨折；
③颌面部、颅底骨折。
二、彩超室“危急值”报告范围：
1、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；
2、急性胆囊炎考虑胆囊化脓并↘急性穿孔的患者；
3、考虑急性坏死性胰腺炎；
4、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；
5、晚期妊娠出现羊水ぷ过少并胎儿呼吸、心率过快；
6、心衰
7、大量心包积液合并心包填塞。
三、心电图“危急值”报告范围：
????1、心脏停搏；
????2、急性心肌缺血；
????3、急性心肌损伤；
????4、急性心←肌梗死；
????5、致命性心律失常：
????①心室扑动、颤动；
????②室性心动过速；
????③多源性、RonT型室性早搏；
????④频发室性早搏并Q-T间期延长；
????⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动；
????⑥心室率大于180次/分的心动过速；
????⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；
????⑧心室率小于40次/分的心动过缓；
????⑨大于2秒的心室停搏
?四、内窥镜检查：
1、急性活动性出血。
2、术中出现穿孔、出血等严重并发症
十五、病历管理制度
（一）住院病历按《中医病历书写执行新规范》（2010年7月1日起施行）及2013版《河北】省病历书写规范》书写。
（二）运行及归档病案管理
1、患者住院期「间，住院病历由所在科室负责保管，患者出院后7日内归档。病案室负责∩病历的归档、保存与管理。
2、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除为患№者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅读后应立即归还，不得泄露患者隐私。
3、运行病历原则上不予复印，因特殊情况需要复印时，由主管医生携带←病历到医务科提出申请，严禁患者携带病历。
4、医务科负责受理复印病历资料的申请。受理申请时，要求申请人提供有关证明材料。
5、发生医疗纠纷或事故时，有医务科指派专人在患者及↓其代理人在场的情况下封存病历，封存的病历由病案室保管。
十六、抗菌药物分级管理制度
根据《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔 2015〕 43 号附件）、河北省卫生厅关于印发《河北省抗菌药物临床应用分级管理目录（实行）》的通知（冀卫医[2012]87号文件），为进一步做好抗菌药物分级管理工作，现对我院原《抗菌药物分级管理制度》进行修订。
（一）分级目的?
减少抗菌药物过度使用，降低抗菌药物选择性压力，延缓细菌耐药性上升趋势。
（二）分级原则
?1、“非限制使用级”： 经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 应是已列入基本药物目录，《国家处方〗集》 和《国家基本医疗保险、 工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。临床各级医师可根据需要▽选用。
2、“限制使用级”：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。
?3、“特殊使用级”抗菌药物：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。
4、我院“抗菌药物分级使用管理目录”（见附件）由医院抗菌药物管理工作小组根据冀卫医[2012]87号文件制定，该目录涵盖医院现有全部抗菌药物，新药引进时应按照《2012年河北省抗菌药物分级使用管理目录》明确其分级管理级别。
（三）使用原则与方法
1、总体原则：严格使用指证、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。
2、具体方法
（1）一般对轻度与局⌒ 部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗，所有医师均可以根据病情需要选用。
（2）严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗，由主治及以上医师签名方可使用。
（3）特殊使用抗菌药物必须严格掌握指证，需经过科室讨论、抗菌药物临床应用技术指』导小组审批，由副主任、主任医师签名方可使用。有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：①感染病情严重者；②免疫功能低下患者发生感染时；③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在24 小时之内，其后需要补办审批手续，并做好相关病历记录。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。
（四）督导、考核办法
1、抗菌药物临床应用技术指导小组定期开展合理用药培训与教育，督导本院临床合理用药工作；依据《抗菌药物临床应用指导原则》和《医院抗菌药物临床应用管理规定》，定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。
2、将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。
3、培训及管理办法
检查、考核办法：定期对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。
（1）门诊、急诊抗菌药物检查考核要点:
①患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断；
②抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、是否按抗菌药物分级≡管理规定用药等；
③门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物。
（2）住院病人抗菌药物检查考核要点：
①抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时是否分析说明理由，并在病程记录上有所记录；
②抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有︾所反映；
③抗菌药物联用或局部应用是否有指证，是否有分析，并在病程记录上有所记录；
④使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。
4、对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行通报批评，情节严重者，将降级抗菌药物使用权限▲，直至停止处方权。
附件?
抗菌药物分级使用管理目录
分类 | 非限制级 | 限制级 | 特殊使用级 |
青霉素类 | 青霉素、氨苄西林、阿莫西林 | 美洛西林、 哌拉西林/他唑巴坦、 美洛西林/舒巴坦钠 | |
头孢菌素♂类 | 头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松 | 头孢替唑、头孢硫咪、 头孢替安、头孢他啶、 头孢噻肟、头孢克肟、 头孢哌酮、头胞哌酮/舒巴坦 | 头孢吡肟 ? |
其他β-内酰胺类 | 氨曲南、头孢米诺 | ||
碳青霉烯类 | 亚胺培南 | ||
多肽类 | 万古霉素、 去甲万古霉素 | ||
氨基甙类 | 阿米卡星、庆大霉素、链霉素 | ||
喹诺酮类 | 环丙沙星、左氧氟沙星、 氧氟沙星、诺氟沙星 | ||
大々环内酯类 | 红霉素、罗红霉素片、 阿奇霉素（口服） | 阿奇霉素（注射） ? | |
林可胺类 | 林可霉素、克林霉素 | ||
磺胺类 | 复方磺胺甲恶唑片 | ||
抗真菌药 | 制霉菌素、伊曲康唑（口服） | 氟康唑 | |
硝基咪唑类 | 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑 | ||
其他 | 氯霉素、米诺环素 | ||
使用权限 | 医师以上职称 | 主治医师及以上职称 | 副主任医师及以上职称、并经会诊同意 |
注：1、只限于全身作用的抗菌药物；抗菌药物口服制剂降一级使用。
2、抗菌药物分级管理目录会根据上级文件、细菌耐药和临床使用等情况进行调整。
3、临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职㊣ 资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药或确凿依据，，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗▂菌药物，但仅限于1天用量。
十七、临床用血审核制度
（一）科学合理用血，杜绝不必要的输血。
（二）实行临床用血分级申请，同一患者申请备血量少于800ml，由中级以上专业技术职务任职资格医师提出申请，上级医师核准签发。同一患者一天申请备血量在800-1600ml，由中级以上专业技术职务任职资格医师提出申请，科主任核准签发。同一患者一天申请备血量达到或超过1600ml，由中级以上专业技术职务任职资格医师提出申请，科主任核准签发后，报医务科批准，方可备血，急救用血除外，但输血完毕2个工作日补齐手续。
（三）输血申请由主管医师逐项填写《临床输血申请单》，连同受血者血样于预定输血日期前送交血库备血。
（四）输血治疗前，主管医师应向患者或其近亲属交待输血目的、方式和风险，并签署输血治疗知情同意书。因抢救生命垂危病人需要紧急输血，且不能取得患者或近亲属意见的，经主管院长或授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。
（五）输血科交叉配血时两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果
（六）配血合格后，由护士到血库取血。取血与发血双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科室、床号、血型、血液有效期和配血实验结果，以及保≡存血的外观等，准确无误后，双方共同签字后方可发出。
（七）输血前由两名人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。血液制品从输血科取出后30分钟内开始输注，输血过程应掌握先慢后快的原则，再根据病情和年龄调整输注速度，血液发出后不得退回。血液取回科室后，注意不能在室温下放置太久，否则易导致细菌污染或某些成分丧失功能。一般情况下♀：
1、全血或红细胞在离开冰箱后30分钟内开始输注，一袋血要在4小时内输注完毕（室内温度过高要适当缩短时间）。
2、血小板收到后尽快输注，每袋血小板要在20分钟内输完。
3、新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后尽快输注，要以患者可以耐受的较快速度输注。一般200ml血浆在20分钟内输完，一袋冷沉淀在10分钟之内输完。血液内不得加入其他药物，输血前后用0.9%氯化钠冲洗输血器。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用0.9%氯化钠冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。
（八）疑为溶血◇性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用0.9氯化钠维护静脉通◢路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：
1、护士核对用血申请︻单、病人信息、血袋标签、交叉配血结果；
2、输血科核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验。 ??
3、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；
4、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；
（九）发现输血不良反应后，应积极救治患者，及时向输血科报告，并逐项填写患者输血不良反应回报单，交输血科╳保存。血库每月统计上报医务科备案。
十八、信息安全管理∑制度
（一）医院局∮域网（内网）信息安全制度
1、信息科负责院内网的建设、运行维卐护与用户管理，保障网络系统的正常及安全运行，内网的IP地址由信息科统一管理，用户上网采用工号登陆。
2、内网的计算机一律不准上外网，为了防止计算机病毒侵入，凡接入内网的工作站禁止使用软驱、光驱、移动硬盘、U盘等设备。禁止自行拆装微机，禁止更改、删除任何系统文件、设置等，如果要新安装必要的应用程序，必须事先向信息科申请并同意后，由信息科派专人操作。违反规定造成病毒传播、系统软(硬)件损坏，对整个网络造成堵塞、瘫痪等严重后果的，按情节轻重严肃处理。
3、保管好自己的工号和密码，不得随意将工号密码告诉他人或使用他人工号进行业务操作，不得在工作过程中随意将计算机交由不熟悉的♂人使用，不使用内网时务必及时退出，调离岗位时，应及时报告信息科注销或更改其代码权限。
（二）宽带上网（外网）信息安全管理制度
1、宽带上网的IP地址由信息科统一管理，宽带上网目前只限于部分科室，确因业务开展需要上网，须经相关审批同意后方可开通。?
2、宽带上网的科室必须遵守国家有关法律、法规，、宣布邪教以及不健康的信息，或任何含有法律、行政法规禁止的其他内容。不得利用网络资源看电影、玩游戏或做其他与工作无关的事情；
3、凡违反上述有关规定的，除严肃通报批评外，按医院奖惩管理条例处理。违反国家规定的，按国家法律法规处理。
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